失敗を再発防止に活かせ

失敗を再発防止に活かせ

　１月２９日、以前から予定されていた手術を受けるべく、入院した。だが、入院当日の朝の問診で、手術の５日前に止めるべき薬があったのに指示し忘れていたというミスが発覚。同日夜、手術は延期された▼日本にいた時勤めた会社では品質管理のためのサークル活動が盛んだった事もあり、翌日、担当医と連絡を取り、何故こんなミスが起きたのかを質問。マニュアルなどはないのかも訊いた上、同じミスは繰り返して欲しくないと伝えた▼だが、失敗を活かせなかった例は多々ある。ミナス州で続けざまに起きた、サマルコ社（マリアナ）とＶａｌｅ社（ブルマジーニョ）の鉱滓ダム決壊事故はその一例だ。マリアナの事故後、同じ型のダムは早急に使用を停止し、公園化などを図るべきとの意見が出ていたのに、ブルマジーニョの事故が再発。環境破壊も繰り返された▼また、大雨に伴う水害なども一例だ。コラム子の記憶にあるものだけ見ても、サンパウロ州やサンタカタリーナ州、リオ州（アングラ・ドス・レイスや山間部）、ミナス州などで多数の死者が出る事例があったし、ちょっと強い雨が降れば、洪水や土砂崩れが日常茶飯事的に起きる地域もある▼リオ州山間部の水害時、連邦政府は警戒システム構築や危険地区からの退去などの諸対策を打ち出した。だが、体制完備とは聞いていないし、現状を見る限り、効果的に実行されているとも言い難い。災害や病気などを予防するために使う資金は事後処理用資金よりずっと少なくて済む事は誰もが知っているが、実際は対策が後手に回る事が多い。自然災害の甚大化や温暖化も含む予防策構築には、失敗を活かす力や先見の明が要求される。（み）